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Kliniken im (Covid-19) Kollaps?

Kliniken im (Covid-19) Kollaps?

Hysterische Meldungen von überbelegten und überfüllten Intensivkliniken - der Kollaps droht! Diese Meldungen reihen sich wie nasse Socken auf einer Wäscheleine aneinander, tropfen in den Kragen und lassen uns die Nackenhaare aufstellen. Doch was kollabiert hier und warum? ... 

Laut DVI-Intensivregister, das tagesaktuell die derzeitigen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten von 1287 Standorten in Deutschland veröffentlicht, sind Stand 02.01.2021 folgende Daten abrufbar:

  • Aktuelle Belegung:
    • in intensivmedizinischer Behandlung: 5.726
    • davon invasis beatmet: 3.129 (55%)
  • Gesamt:
    • mit abgeschlossener Behandlung: 51.245
    • davon verstorben: 13.421 (26%)
  • Intensivmedizinische Behandlungskapazitäten:
    • gesamt: 26.535 Betten
    • aktuell belegt: 21.779 (82.1%), davon 5.726 mit Covid-19 (21.6%)
    • aktuell frei: 4.756 (17.9%)

Nun ist eine durchschnittliche Auslastung von 82.1% nicht das, was man landläufig unter einem Kollaps verstehen würde, auch nicht, dass in den belegten Intensivbetten nur 21.6% Covid-19 Patienten liegen. Beide Zahlen passen weder zu einer Pandemie, noch zu einem Kollaps. Aber werfen wir den Blick auf die Entwicklung der Intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten seit 20. März 2020 (siehe auch Bild unten):

Gesamtzahl gemeldeter Intensivbetten:

Stand: 04.08.2020 02.02.2021 Differenz
frei: 8.638 3.831 4.694
belegt: 19.851 19.964  
Notfall: 11.765 10.460 1.305
gesamt: 40.254 34.255 5.999

 

Somit wurden seit Anfang August 5.999 Intensivbetten abgebaut bzw. weniger gemeldet, obwohl immer wieder Panik wegen der bevorstehenden zweiten Welle im Herbst gemacht und das Horrorszenario des Intensiv-Kollaps gezeichnet wurde. Im zweiten Bild unten fällt auch auf, dass die ansteigenden Covid-19 Fälle die insgesamte Bettenbelegung NICHT nach oben treibt. Sie ist nahzu konstant. Sind diese (Intensiv-) Patienten nur daher Covid-19 Fälle, weil sie von einem untauglichen PCR-Test als 'positiv' ausgewiesen wurden, oder weil es erhöhte Zuschläge für Covid-19 Patienten gibt?

Es gibt auf jedenfalls mehrere Faktoren, die einen Abbau an (Intensiv-) Betten und eine Erhöhung an Covid-19 Patienten begründen:

  • die Kliniken mussten seit Beginn der Pandemie geplante Routineinegriffe verschieben und weitreichend absagen um Betten für die angekündigte hohe Zahl an Covid-19 Fälle freizuhalten. Durch die fehlenden Routineeingriffe fielen und fallen den Kliniken Aufgaben und wichtige Einnahmen trotz Entlastungszahlungen weg. Klinikpersonal musste in Kurzarbeit geschickt werden oder fielen durch Quarantäne zweitweilig aus. (Intensiv-) Betten, für die dann zwangsläufig Personal fehlte, wurden nicht mehr an das DIVI-Register gemeldet.
  • Menschen, die sich vor Covid-19 fürchten und eigentlich eine stationäre medizinische Hilfe in Anspruch nehmen müssten, blieben aus Angst vor einer Ansteckung vermehrt zuhause. Diese Behandlungen fehlen ebenfalls in den Krankenhauskassen mit Betten- und Personaleinsparung als Folge.
  • Die IQM (Initiative Qualitätsmedizin) zieht in ihrem Vergleich von 2019 zu 2020 die Bilanz, dass die beteiligten 284 Kliniken für 2020 eine um 13% niedrigere Fallzahlenquote aufweisen. Es fehlten über 505.000 Behandlungen in 2020. Hochgerechnet auf die 1287 Kliniken, die an das DVI melden, wären das über 2.8 Millionen Behandlungen. Die Folgenkette: Geldmangel - Personalabbau - Bettenabbau.
  • Einige Kliniken melden inzwischen für die nahe Zukunft einen weiteren Personalabbau wegen mangelnder Auslastung und fehlendem Geld. So z.B. der Bremer Klinikverbund. Rufe nach staatlicher Unterstützung werden lauter. Zwar wurde der Rettungsschirm für Krankenhäuser angepasst, der Ausgleichszahlungen für Aufnahmen, Operationen oder Eingriffe vorsieht, die zugunsten der Verfügbarkeit von Intensivbetten verschoben oder ausgesetzt werden, die Ausgleichszahlungen sind jedoch an strikte Bedingungen geknüpft, so dass sich viele Krankenhäuser nicht für die Freihaltepauschalen qualifizieren können. Die Folgenkette: Geldmangel - Personalabbau - Bettenabbau.
  • Die Anzahl der Krankenhäuser hat in den Jahren 2000 bis 2018 von einstmals 2.242 Kliniken um 317 (14%) auf 1925 Kliniken abgenommen. Begleitend dazu hat die Anzahl von Krankenhausbetten verglichen mit dem Jahr 1991 um 25% abgenommen. Nach einem internen Bericht des Bundesrechnungshofes aus 2020 "verzeichnen 40 Prozent der Krankenhäuser Verluste, für ein Zehntel besteht erhöhte Insolvenzgefahr." Nach Spahns Plänen sollen Krankenhäuser in Zukunft zwar Milliarden an zusätzlichem Geld für Investitionen bekommen, dieses Geld jedoch in Notfallkapazitäten, digitale Infrastruktur, darunter Patientenportale, elektronische Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen, digitales Medikationsmanagement, Maßnahmen zur IT-Sicherheit sowie telemedizinische Netzwerkstrukturen investieren. Es ist keine Rede von Geld für Personal oder einen verbesserten Pflegeschlüssel.
  • Der Vorschlag einer Bertelsmannstudie aus dem Jahr 2019, der zufolge von rund 1400 Krankenhäusern weniger als 600 erhalten bleiben sollen, wird wohl aktuell in die Praxis umgesetzt. Bundesgesundheitsminister Jens Spahn, der selbsternannte SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach oder der NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann unterstützen die Schließungen. Die Argumentation dahinter ist, das die kleinen Häuser durch ihre niedrigen Fallzahlen und der damit einhergehenden fehlenden Routine die angestrebte Qualität bei Eingriffen nicht halten können und daher zugunsten der großen qualifizierten Kliniken und Kompetenzzentren geopfert werden müssen.
  • Es gibt massive Kritik am Abrechnungssystem nach DRG (Diagnosis Related Group, auch Fallpauschalen genannt), das dazu führt, dass Krankenhäuser nicht ausreichend Geld für den laufenden Betrieb bekommen und deswegen an Personal sparen.
  • Es häufen sich Meldungen, dass alte Menschen aus Pflegeheimen in Krankenhäuser gebracht werden und Betten belegen, obwohl dies medizinische nicht angezeigt wäre. Dort werden sie als Covid-Fälle geführt und auf Covid behandelt und können das Krankenhaus erst wieder verlassen, wenn mehrere aufeinanderfolgende PCR-Tests negative Ergebnisse liefern.
  • Die Krankenhäuser bekamen nach COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz im Zeitraum vom 16. März 2020 bis 30. September 2020 pro freigehaltenem Bett eine Tagespauschale von 560 Euro. Für jedes neu aufgestellte, oder aus anderen Stationen mit einbezogene Intensivbett, gab es 50.000 Euro Zuschuss. Diese Anreize führten zunächst für eine hohen Anzahl an freien (Intensiv-) Betten, da eine Tages- oder Einrichtungspauschale vom Bund ohne Gegenleistung der Krankenhäuser - sprich Behandlung - betriebswirtschaftlich gesehen eine Gewinnmaximierung darstellt. Für Patienten, die tatsächlich voll- oder teilstationär aufgenommen wurden, konnte zwischen dem 1. April 2020 und dem 30. Juni 2020 ein Zuschlag wegen erhöhtem Aufwand in Höhe von 50 Euro abgerechent werden. In diesem Zeitraum schwächte die erste Welle stark ab und verlief auf einem fast unsichtbaren Niveau weiter, so dass die Bettenbelegung stets unkritisch war.
  • Nach COVID-19-Ausgleichszahlungs-Anpassungs-Verordnung - AusglZAV vom 3. Juli 2020 wurde die Tagespauschale angepasst. Je nach Standort wurden dann zwischen 360 € und 760 € bezahlt. Nach §2 Absatz 2 addierte sich ein Zuschlag von 100€ pro Patient, wenn dieser mit SARS-CoV-2 infiziert ist (50€ ohne nachgewiesene Infektion). Ein monetärer Anreiz, dem sich sicherlich einige Häuser nicht entzogen haben. Das Zusatzentgelt für Testungen mittels PCR-Test auf das Corona-Virus SARS-CoV-2 im Krankenhaus belief sich für den Zeitraum vom 14.05.2020 bis einschließlich 15.06.2020 auf 63 €, ab dem 16.06.2020 beträgt es 52,50 €. Für Antigentests wird ein Zusatzentgeld von 19 € bezahlt.
  • Nach der 2. Corona-Mehrkostenzuschlagsvereinbarung ab 01.01.2021 auf Basis des Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG §5, Absatz 3i bekommen Krankenhäuser für Mehrkosten, die auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Rahmen der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen, einen Zuschlag. Ab 2021 ist dies ein Betrag von 40 € für Patienten ohne SARS-CoV-2 und 80 € wenn eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 mittels PCR-Test nachgewiesen wurde.
  • Der Pflegepersonalschlüssel für pflegeintensive Bereiche in Krankenhäusern, geregelt durch die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV),  wurde am 16.07.2020 per Verordnung vom Gesundheitsministerium bis zum 31.12.2020 ausgesetzt. D.h. es wurde auch weniger Pflegepersonal akzeptiert, als für eine Mindestbesetzung vom Gesetzgeber vorgeschrieben ist. Personalmangel führt wiederrum zu hoher Arbeitsbelastung und ggf. zu Bettenabbau. Durch diese Aussetzung musste für ein mit 50.000 € dotiertes zusätzlich installiertes Intensivbett kein Personal vorgehalten werden. Im Fall einer tatsächlichen tödlichen Pandemie würde dies bei einer Flut von Intensivpatienten unweigerlich zum Kollaps führen. Zum Glück ist dies keine echte Pandemie...
  • Die Prüfung von bestimmten OPS Mindestmerkmalen wurde nach §25 Absatz1 und 4 KHG ausgesetzt. Danach dürfen Kostenträger zwischen dem 1. April 2020 und einschließlich dem 30. Juni 2020 sowie zwischen dem 1. November 2020 und einschließlich dem 30. Juni 2021 die ordnungsgemäße Abrechnung dieser Leistungen nicht daraufhin prüfen oder prüfen lassen, ob die in den OPS Listen genannten Mindestmerkmale erfüllt sind, sofern das betreffende Krankenhaus in diesem Zeitraum COVID-19-Fälle oder COVID-19-Verdachtsfälle behandelt bzw. behandelt hat. Mit der Etablierung von OPS Leistungskodes wurde ein entscheidender Schritt zur Qualitätssicherung einer high-level-Intensivmedizin festgeschrieben. An diesen Strukturkriterien orientieren sich Qualitätsprüfungen zu Behandlungsvorgängen. Sie bieten aber auch ein entscheidendes Argument gegen qualitätsmindernde Kürzungen der Personalausstattung von Intensivstationen. Wenn  nun die Prüfung dieser Leistungsmerkmale ausgesetzt wird, dann kann dies eine qualitätsmindernde Versorgung der Patienten in intensivmedizinischer Behandlung bedeuten. So sind z.B. die OPS Codes 8-980 "Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)" und 8-98f "Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)" in der Ausnahmeregel enthalten. Durch den Wegfall der Prüfung könnten nun Leistungen abgerechent werden, die evtl. nie erbracht wurden. Ein leicht verdientes Geld. Voraussetzung ist, Patienten sind mit dem Stempel "Covid-19" versehen.

Einige der vorgenannten Faktoren führen in weiten Kreisen zu einem Personalschlüssel, der nicht nur für die zu betreuenden Patienten höchst ungesund ist, sondern vielmehr die Ärtzte und das Pflegepersonal bis über die Belastungsgrenze hinaus aussaugt. Die Folgen sind oftmals psychischer und physischer Zusammenbruch - der klassiche Burn-Out. Fällt in diesem grenzwertig ausbalancierten System dann Personal aus, kippt das System und kollabiert. Der stetig prognostizierte Kollaps durch Covid-19 hat nach der zahlenbasierten Faktenlage nichts mit Covid-19 zu tun, sondern ist ein strukturelles Problem des Gesundheitssystems, das sich in den nächsten Jahren noch deutlich verschärfen wird.

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